FLT3突变概述

• FLT3属于II类跨膜受体酪氨酸激酶家族，正常表达于造血干细胞及未成熟造血祖细胞，参与髓系、淋系早期发育调控
• FLT3突变见于20%-30%的急性髓系白血病（AML）患者，成人发生率高于儿童，60岁以上发生率下降，多数为内部串联重复（ITD）突变，7%-10%为酪氨酸激酶结构域（TKD）点突变
• FLT3-ITD突变与高白血病负荷、高复发风险、总生存不佳相关，患者首次缓解后通常建议行异基因造血干细胞移植（alloSCT）
• FLT3-TKD突变对长期预后无不良影响，患者通常无需首次缓解后行alloSCT，但可使用FLT3抑制剂治疗

FLT3突变检测适用人群与时机

• 初诊需检测人群
  • 所有未经治疗的成人AML患者，包括原发、继发、治疗相关AML
  • 混合或模糊谱系急性白血病成人患者
  • 表型/谱系确认存在明显延迟的其他急性白血病成人患者
• 无年龄限制，所有符合上述指征的成人患者均需检测，不受年龄影响
• 需复测人群
  • 难治性AML患者，包括原发性诱导失败患者
  • 复发性AML患者

FLT3突变检测样本与分析物选择

• 优先选择骨髓标本
• 无法获取骨髓时，若外周血存在足够原始细胞，可采用外周血检测
• 低原始细胞计数的血液或骨髓标本检测结果解读需谨慎
• 优先选择DNA作为分析物开展PCR检测

FLT3突变检测方法与要求

PCR类检测

• 技术类型
  • FLT3-ITD检测优先采用PCR片段分析，优于二代测序（NGS），以保障FLT3抑制剂及时启动，引物覆盖FLT3外显子14、15编码的近膜结构域及部分TKD1结构域，通过毛细管电泳荧光峰AUC定量
  • FLT3-TKD热点突变（D835/I836）优先采用PCR-限制性片段长度多态性（PCR-RFLP），可与PCR片段分析同时开展，整体周转时间短
• 检测性能要求
  • 检测下限需达到1%-5%
  • 可检测长度>200bp、最高400bp的FLT3-ITD，覆盖TKD1结构域β折叠区的ITD
  • 每轮检测需包含阳性质控、阴性质控、无模板质控，使用限制性酶切时需设置未消化标本质控
  • 等位基因负荷检测需至少重复2-3次PCR反应，取一致结果的AUC平均值计算
• 推荐意见：目前FLT3-ITD和FLT3-TKD优先采用PCR-片段分析联合PCR-RFLP检测，符合ELN 2017及2022指南要求

NGS类检测

• 技术特点：可获得ITD序列、突变类型等额外信息，但大片段ITD可能因扩增失败或序列比对问题出现假阴性，等位基因负荷定量尚未标准化
• 临床应用场景：可用于多基因突变联合评估
• 结果判定：若PCR检测FLT3-ITD阳性但NGS未检出，以PCR结果为准
• 非经典FLT3-TKD突变处理：NGS检出FLT3-TKD非经典变异时，需使用AMP/ASCO/CAP/ACP等体系分类并附加简要解读（致病性、可能致病性、意义未明）

检测周转时间要求

• 所有初诊及复发/难治性AML患者的FLT3突变检测结果需在2-5个日历日/自然日内录入电子病历
• 未来若FLT3抑制剂提前至诱导化疗阶段使用，周转时间要求将进一步缩短

FLT3-ITD相关特征的临床意义

插入片段大小

• 现有数据不支持其具有独立预后价值，仅复发病例可作为参考，目前不用于临床决策

插入位点

• C末端TKD1-ITD可能与更差预后相关，接受米哚妥林治疗的RATIFY队列也显示该区域插入ITD可能与不良预后相关，但目前尚无充分证据支持据此调整临床决策

突变数量

• 现有证据提示不同FLT3-ITD突变数量与预后无关，目前不用于临床决策

FLT3-ITD微小残留病（MRD）检测

• 早期数据显示FLT3-ITD MRD检测对预后的预测作用可能优于多数确诊及治疗中确定的预后因素，诱导缓解后NGS检测FLT3-ITD MRD阳性与复发风险升高、总生存期缩短相关
• 目前虽尚未明确其在AML MRD检测策略中的定位，但临床应用价值较高，实验室应逐步开展该检测

FLT3-ITD等位基因负荷评估

临床意义

• 高FLT3-ITD等位基因负荷与不良结局相关，2022年ELN指南已将所有FLT3-ITD患者归为中危组，不再将其用于风险分层，但仍可辅助治疗决策，包括明确白血病克隆结构、选择alloSCT/观察/维持治疗方案等，需结合MRD等其他因素综合判断
• 所有初诊携带FLT3-ITD和/或FLT3-TKD突变的患者，无论等位基因负荷高低，诱导及巩固治疗阶段均需使用米哚妥林

评估方法

• 优先采用PCR-片段分析的毛细管电泳荧光峰AUC测定等位基因负荷，不推荐使用NGS检测，多个FLT3-ITD突变需累加所有突变峰的AUC计算突变比例

报告规范

• 报告时统一采用“突变等位基因/总等位基因比例”表述，不使用等位基因比率（AR）或变异等位基因频率（VAF），并明确说明检测计算方法
• 报告需注明2022年ELN指南已不再将FLT3-ITD等位基因比率纳入风险分层，同时明确说明该指标仍可辅助临床决策

标准化要求

• 目前暂无国际统一标准，需推进FLT3-ITD等位基因负荷检测和报告的标准化，保障检测一致性

FLT3突变检测报告要求

方法学相关内容

• 标本类型：标注为骨髓（优先）、全血或纯化外周血单个核细胞
• 标本原始细胞百分比（若可获取）
• 分析物：标注为DNA（优先）或RNA
• 提取方法、PCR方法类型、检测灵敏度（下限）
• 申请单需鼓励开具者提供临床背景、送检标本的原始细胞计数及总白细胞计数

结果内容

• 所有检出的突变
• FLT3-ITD检测下限
• FLT3-ITD等位基因负荷，以突变/总等位基因比例表述，并明确标注计算方法
• FLT3-ITD的插入大小、位点、突变数量无需常规报告